La physiologie de l'accouchement
L'accouchement est l'action de mettre un enfant au monde. Il est l'aboutissement de la grossesse. On considère comme grossesse à terme toute grossesse de 37 à 41 semaines d'aménorrhée complètes
(SA : nombre de semaines écoulées depuis le premier jour des dernières règles).
L'accouchement se déroule en trois étapes : la phase de dilatation, l'expulsion, la phase de délivrance.
Les premiers signes de l'accouchement
Les premiers signes annonciateurs de l'accouchement sont la perte du bouchon muqueux qui obstrue le col, la perte des eaux et les contractions utérines.
La perte du bouchon muqueux se manifeste par l'élimination d'une glaire cervicale parfois sanguinolentes ; elle est due aux premières modifications du col utérin et prouve que le corps se prépare à l'accouchement. Ces pertes ont lieu le plus souvent avant le début du travail, mais parfois plusieurs jours avant les premières contractions. Il arrive que la perte du bouchon muqueux passe inaperçu.
La perte des eaux (rupture des membranes entraînant l'écoulement du liquide amniotique) est spontanée, imprévisible et indolore. La perte des eaux détermine le départ pour le lieu de naissance choisit car l'enfant n'est plus aussi bien protégé qu'avant, en particulier contre les infections, ce qui impose une surveillance particulière. Le travail peut se déclencher juste après la rupture de la poche, ou plusieurs heures, voire plusieurs jours plus tard. La poche des eaux peut également se rompre plus tard au cours du travail.
Les contractions utérines, de plus en plus rapprochées, régulières et intenses sont un autre signe que la naissance du bébé approche. Elles sont plus ou moins intenses et douloureuses, mais ne s'interrompent plus jusqu'à la naissance. En général, le rythme des contractions s'accentue progressivement (toutes les 20, 15, 10, 5 minutes). L'intensité de la douleur est variable d'une personne à l'autre. Elle peut augmenter avec la progression du travail. elle est majorée par l'ignorance, la peur et l'angoisse, et à l'inverse atténuée par la relaxation et la détente. Le départ pour le lieu de naissance se fait lorsque les contractions sont espacées de 10 à 5 minutes. Néanmoins certaines femmes plus anxieuses préféreront avancer le départ
L'effacement et la dilatation du col de l'utérus
Les contractions utérines permettent à la fois l'effacement et la dilatation du col de l'utérus et participent aux mouvements de flexion et de rotation du fœtus, indispensables à l'expulsion du bébé. Les contractions sont involontaires, intermittentes et rythmées (l'utérus se relâche entre chacune d'entre elles).
(SA : nombre de semaines écoulées depuis le premier jour des dernières règles).
L'accouchement se déroule en trois étapes : la phase de dilatation, l'expulsion, la phase de délivrance.
Les premiers signes de l'accouchement
Les premiers signes annonciateurs de l'accouchement sont la perte du bouchon muqueux qui obstrue le col, la perte des eaux et les contractions utérines.
La perte du bouchon muqueux se manifeste par l'élimination d'une glaire cervicale parfois sanguinolentes ; elle est due aux premières modifications du col utérin et prouve que le corps se prépare à l'accouchement. Ces pertes ont lieu le plus souvent avant le début du travail, mais parfois plusieurs jours avant les premières contractions. Il arrive que la perte du bouchon muqueux passe inaperçu.
La perte des eaux (rupture des membranes entraînant l'écoulement du liquide amniotique) est spontanée, imprévisible et indolore. La perte des eaux détermine le départ pour le lieu de naissance choisit car l'enfant n'est plus aussi bien protégé qu'avant, en particulier contre les infections, ce qui impose une surveillance particulière. Le travail peut se déclencher juste après la rupture de la poche, ou plusieurs heures, voire plusieurs jours plus tard. La poche des eaux peut également se rompre plus tard au cours du travail.
Les contractions utérines, de plus en plus rapprochées, régulières et intenses sont un autre signe que la naissance du bébé approche. Elles sont plus ou moins intenses et douloureuses, mais ne s'interrompent plus jusqu'à la naissance. En général, le rythme des contractions s'accentue progressivement (toutes les 20, 15, 10, 5 minutes). L'intensité de la douleur est variable d'une personne à l'autre. Elle peut augmenter avec la progression du travail. elle est majorée par l'ignorance, la peur et l'angoisse, et à l'inverse atténuée par la relaxation et la détente. Le départ pour le lieu de naissance se fait lorsque les contractions sont espacées de 10 à 5 minutes. Néanmoins certaines femmes plus anxieuses préféreront avancer le départ
L'effacement et la dilatation du col de l'utérus
Les contractions utérines permettent à la fois l'effacement et la dilatation du col de l'utérus et participent aux mouvements de flexion et de rotation du fœtus, indispensables à l'expulsion du bébé. Les contractions sont involontaires, intermittentes et rythmées (l'utérus se relâche entre chacune d'entre elles).
L'évolution de la dilatation du col est mesurée par le toucher vaginal, réalisé avec l'index et le majeur. Lorsque l'on peut introduire un doigt dans l'orifice cervical, on dit qu'il est ouvert à 1 cm. Lorsque l'on peut introduire deux doigts, il est ouvert à 2 cm. On estime ensuite l'écart entre l'index et le majeur placés de chaque côté du col. Cette pratique, bien que très fréquente dans les hôpitaux, est contestée par les partisans d'un accouchement plus naturel. En effet, ces touchers vaginaux à répétition présentent un risque d'infection, peuvent être douloureux et ne respectent pas l'intimité et la concentration de la femme enceinte. L'Organisation mondiale de la santé considère également que les touchers vaginaux répétés ou fréquents, spécialement par plusieurs dispensateurs de soins, font partie des pratiques fréquentes utilisées à tort.
Il est difficile de prévoir le temps que va mettre le col à se dilater, il est variable en fonction de chaque femme. La phase la plus longue se situe entre l'effacement et une dilatation de 3cm, elle va ensuite s'accélérer de plus en plus à partir de 5cm. C'est là que la poche des eaux se rompt, si ce n'est pas déjà fait. Lorsque le col atteint 7cm (environ), le rythme des contractions s'accélère. C'est la période la plus fatigante, la plus éprouvante physiquement et émotionnellement.
Pour une primipare, la durée moyenne de la phase de dilatation est de 12 heures contre 6 à 7 heures
pour une multipare. Le recours à la péridurale a souvent pour effet de ralentir le travail
L'expulsion du bébé
La phase d'expulsion est le processus qui suit la dilatation complète (à 10 cm) jusqu'à la naissance du bébé. Dans cette deuxième phase du travail, le bébé traverse le bassin osseux, puis le vagin pour finalement sortir du ventre maternel. L'expulsion est facilitée par l'amplification des contractions utérines et de puissantes contractions abdominales. La femme peut ressentir une irrépressible envie de pousser qui peut être comparée à une envie d'aller à la selle. Elle ne dure généralement pas beaucoup plus d'une heure pour une primipare et, au maximum, 30 minutes pour une multipare.
En règle générale, le bébé naît la tête la première, en présentant le haut du crâne. La présentation du sommet est à la fois la plus fréquente et la plus favorable à un accouchement normal. Dans environ
5 % des cas, l'enfant se présente dans une position différente. Parfois le bébé peut se présenter par la face ou le front. Dans certains cas, il se présente par le siège. Avec un personnel bien formé et si les circonstances s'y prêtent, même un bébé en présentation par le siège peut être expulsé sans intervention médicale. Une autre présentation rare est celle de la présentation transverse. Le bébé est en travers dans le ventre, avec un bras ou un coude introduit en premier dans les voies génitales maternelles. Une naissance par voie basse est alors contre-indiquée, bien qu'en de rares cas le bras peut être repoussé à l'intérieur et le bébé peut être ramené dans la position correcte.
La délivrance ou expulsion du placenta
Le troisième stade du travail se produit le plus souvent durant les quinze minutes à une heure qui suivent la naissance du bébé. Pendant cette phase, l'utérus expulse le placenta (délivrance). Si la femme n'a pas reçu d'ocytocine artificielle pour accélérer le travail, et particulièrement lors d'accouchements spontanés en l'absence de surveillance médicale, il arrive que le placenta soit décollé de la paroi utérine mais expulsé plusieurs heures après l'accouchement. Il est indispensable que la totalité du placenta soit expulsée, c'est pourquoi on l'examinera avec attention pour s'assurer qu'il est intact. En effet un morceau restant contre la paroi de l'utérus peut provoquer une hémorragie de la délivrance ou une infection, surtout si la femme a subi des interventions intrusives : touchers vaginaux, extraction instrumentale, etc. Des études montrent qu'après la
première demi-heure suivant l'expulsion du fœtus, le risque de saignement post-partum augmente significativement: en règle générale, le praticien s'assure que le placenta soit sorti entier de la cavité
utérine passé ce délai.
Le rôle des hormones
Les hormones sont des substances chimiques sécrétées par diverses glandes endocrines. Elles régulent de nombreuses fonctions de l'organisme telles que la croissance, le développement, la reproduction, le métabolisme, la pression artérielle, la glycémie et l'équilibre des fluides. Elles sont à la base des processus de reproduction (Production d'ovules ou de spermatozoïdes, fécondation, développement du fœtus, naissance, allaitement maternelle).
Au cours de l'accouchement certaines hormones ont une importance capitale. L'ocytocine provoque en effet la contraction des muscles lisses de l'utérus et accélère le travail. Cette hormone permet aussi à l'utérus de se rétracter après l'expulsion, pour qu'il retrouve sa position initiale. Elle est indispensable au réflexe d'éjection du placenta. Au cours de la tétée, l'ocytocine stimule l'excrétion du lait en favorisant la contraction des cellules myoépithéliales qui entourent les alvéoles des glandes mammaires. L'ocytocine naturelle joue un rôle essentiel dans l'attachement entre la mère et son nouveau-né.
Les prostaglandines sont des hormones produites par différents organes un peu partout dans l'organisme, à partir des acides gras essentiels. Les prostaglandines sont surtout produites durant le dernier trimestre de la grossesse et encore plus au cours de l'accouchement. Elle agit indirectement sur la contractilité du muscle utérin et a un effet sur la maturation et le ramollissement du col de l'utérus par stimulation prolongée des contractions.
L'adrénaline est sécrétée en réponse à un état de stress ou dans le cadre d'une activité physique. Elle aide a trouver l'énergie nécessaire lors de la poussée par exemple. L'adrénaline est un antagoniste de
l'ocytocine, c'est-à-dire qu'elle bloque son action. En cas de stress accru l'augmentation importante du taux d'adrénaline dans le sang devient un des principaux facteurs perturbateurs du travail de l'accouchement.Elles diminuent en outre la tension et la fatigue.
Pour permettre la libération d'ocytocine et d'endorphine la plus adéquate, il est nécessaire que la parturiente puisse se trouver dans un lieu offrant de la chaleur, de la sécurité et de l'intimité. Elle doit être le moins possible déranger dans sa « bulle », elle doit pouvoir bouger, marcher et changer de position.
Inversement un environnement inconnu et peu rassurant, la température de la pièce inadaptée aux besoins d'une parturiente immobile, les nombreuses interventions sur le corps de la femme (touchers vaginaux, perfusion, sondage, rasage) souvent peu ou pas explicitées et pratiquées par des personnes différentes, l'immobilité et la position inadaptée imposées, la faim et la soif, les bruits de machines, les conversations techniques autour et sur la femme en travail, l'éclairage violent et cru, peuvent provoquer une sécrétion massive d'adrénaline bloquant la sécrétion d'ocytocine,
d'endorphines.
Jocelyne Gaudy, Infirmière et accompagnante à la naissance.
Il est difficile de prévoir le temps que va mettre le col à se dilater, il est variable en fonction de chaque femme. La phase la plus longue se situe entre l'effacement et une dilatation de 3cm, elle va ensuite s'accélérer de plus en plus à partir de 5cm. C'est là que la poche des eaux se rompt, si ce n'est pas déjà fait. Lorsque le col atteint 7cm (environ), le rythme des contractions s'accélère. C'est la période la plus fatigante, la plus éprouvante physiquement et émotionnellement.
Pour une primipare, la durée moyenne de la phase de dilatation est de 12 heures contre 6 à 7 heures
pour une multipare. Le recours à la péridurale a souvent pour effet de ralentir le travail
L'expulsion du bébé
La phase d'expulsion est le processus qui suit la dilatation complète (à 10 cm) jusqu'à la naissance du bébé. Dans cette deuxième phase du travail, le bébé traverse le bassin osseux, puis le vagin pour finalement sortir du ventre maternel. L'expulsion est facilitée par l'amplification des contractions utérines et de puissantes contractions abdominales. La femme peut ressentir une irrépressible envie de pousser qui peut être comparée à une envie d'aller à la selle. Elle ne dure généralement pas beaucoup plus d'une heure pour une primipare et, au maximum, 30 minutes pour une multipare.
En règle générale, le bébé naît la tête la première, en présentant le haut du crâne. La présentation du sommet est à la fois la plus fréquente et la plus favorable à un accouchement normal. Dans environ
5 % des cas, l'enfant se présente dans une position différente. Parfois le bébé peut se présenter par la face ou le front. Dans certains cas, il se présente par le siège. Avec un personnel bien formé et si les circonstances s'y prêtent, même un bébé en présentation par le siège peut être expulsé sans intervention médicale. Une autre présentation rare est celle de la présentation transverse. Le bébé est en travers dans le ventre, avec un bras ou un coude introduit en premier dans les voies génitales maternelles. Une naissance par voie basse est alors contre-indiquée, bien qu'en de rares cas le bras peut être repoussé à l'intérieur et le bébé peut être ramené dans la position correcte.
La délivrance ou expulsion du placenta
Le troisième stade du travail se produit le plus souvent durant les quinze minutes à une heure qui suivent la naissance du bébé. Pendant cette phase, l'utérus expulse le placenta (délivrance). Si la femme n'a pas reçu d'ocytocine artificielle pour accélérer le travail, et particulièrement lors d'accouchements spontanés en l'absence de surveillance médicale, il arrive que le placenta soit décollé de la paroi utérine mais expulsé plusieurs heures après l'accouchement. Il est indispensable que la totalité du placenta soit expulsée, c'est pourquoi on l'examinera avec attention pour s'assurer qu'il est intact. En effet un morceau restant contre la paroi de l'utérus peut provoquer une hémorragie de la délivrance ou une infection, surtout si la femme a subi des interventions intrusives : touchers vaginaux, extraction instrumentale, etc. Des études montrent qu'après la
première demi-heure suivant l'expulsion du fœtus, le risque de saignement post-partum augmente significativement: en règle générale, le praticien s'assure que le placenta soit sorti entier de la cavité
utérine passé ce délai.
Le rôle des hormones
Les hormones sont des substances chimiques sécrétées par diverses glandes endocrines. Elles régulent de nombreuses fonctions de l'organisme telles que la croissance, le développement, la reproduction, le métabolisme, la pression artérielle, la glycémie et l'équilibre des fluides. Elles sont à la base des processus de reproduction (Production d'ovules ou de spermatozoïdes, fécondation, développement du fœtus, naissance, allaitement maternelle).
Au cours de l'accouchement certaines hormones ont une importance capitale. L'ocytocine provoque en effet la contraction des muscles lisses de l'utérus et accélère le travail. Cette hormone permet aussi à l'utérus de se rétracter après l'expulsion, pour qu'il retrouve sa position initiale. Elle est indispensable au réflexe d'éjection du placenta. Au cours de la tétée, l'ocytocine stimule l'excrétion du lait en favorisant la contraction des cellules myoépithéliales qui entourent les alvéoles des glandes mammaires. L'ocytocine naturelle joue un rôle essentiel dans l'attachement entre la mère et son nouveau-né.
Les prostaglandines sont des hormones produites par différents organes un peu partout dans l'organisme, à partir des acides gras essentiels. Les prostaglandines sont surtout produites durant le dernier trimestre de la grossesse et encore plus au cours de l'accouchement. Elle agit indirectement sur la contractilité du muscle utérin et a un effet sur la maturation et le ramollissement du col de l'utérus par stimulation prolongée des contractions.
L'adrénaline est sécrétée en réponse à un état de stress ou dans le cadre d'une activité physique. Elle aide a trouver l'énergie nécessaire lors de la poussée par exemple. L'adrénaline est un antagoniste de
l'ocytocine, c'est-à-dire qu'elle bloque son action. En cas de stress accru l'augmentation importante du taux d'adrénaline dans le sang devient un des principaux facteurs perturbateurs du travail de l'accouchement.Elles diminuent en outre la tension et la fatigue.
Pour permettre la libération d'ocytocine et d'endorphine la plus adéquate, il est nécessaire que la parturiente puisse se trouver dans un lieu offrant de la chaleur, de la sécurité et de l'intimité. Elle doit être le moins possible déranger dans sa « bulle », elle doit pouvoir bouger, marcher et changer de position.
Inversement un environnement inconnu et peu rassurant, la température de la pièce inadaptée aux besoins d'une parturiente immobile, les nombreuses interventions sur le corps de la femme (touchers vaginaux, perfusion, sondage, rasage) souvent peu ou pas explicitées et pratiquées par des personnes différentes, l'immobilité et la position inadaptée imposées, la faim et la soif, les bruits de machines, les conversations techniques autour et sur la femme en travail, l'éclairage violent et cru, peuvent provoquer une sécrétion massive d'adrénaline bloquant la sécrétion d'ocytocine,
d'endorphines.
Jocelyne Gaudy, Infirmière et accompagnante à la naissance.
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